人感染禽流感（Humaninfectionwithavianinfluenza）是由禽流感病毒中某些亚型（如H5、H6、H7、H9及H10等亚型病毒中的一些毒株）感染人所引起的急性呼吸道传染病，临床症状因感染病毒的亚型不同而异，重症病例可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多器官功能衰竭，甚至死亡。全球每年均有人感染禽流感病例发生，为规范人感染禽流感的诊治，实现对病例的早发现、早治疗，减少重症和死亡，在《人禽流感诊疗方案（2005版修订版）》和《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）》基础上，结合国内外研究进展和诊疗经验，制订本诊疗方案。

　　一、病原学

　　禽流感病毒属正黏病毒科（Orthomyxovirus）甲型（A型）流感病毒属，病毒粒子呈多形性，其中球形直径为80nm～120nm，有囊膜。基于囊膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）抗原性不同，分成不同H亚型和N亚型。基因组为分节段的单股负链RNA。至今发现能感染人的禽流感病毒亚型有：H3N8、H5N1、H5N2、H5N6、H5N8、H6N1、H7N2、H7N3、H7N4、H7N5、H7N7、H7N9、H9N2、H10N3、H10N5、H10N7、H10N8等。

　　禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂（如氧化剂、含氯消毒剂和碘剂）、紫外线等均可迅速破坏其感染性。65℃加热30分钟或100℃2分钟可灭活。

　　二、流行病学

　　人感染禽流感全年均可发生，冬春季多发。

　　（一）传染源。

　　主要为病/死禽和携带禽流感病毒的健康禽类，也可以为携带禽流感病毒的猪、牛等哺乳动物，感染禽流感病毒的人或其他动物也是可能的传染源。

　　（二）传播途径。

　　1.呼吸道传播。吸入含有禽流感病毒颗粒的飞沫或气溶胶感染。

　　2.接触传播。通过接触感染的禽、其它动物或其分泌物、排泄物，或接触被病毒污染的环境或物品感染。

　　（三）易感人群。

　　人群普遍缺乏对禽流感病毒的预存免疫，但由于禽流感病毒具有较严格的宿主特异性，一般认为人群对禽流感病毒不易感，仅可造成少数个体暴露后感染和发病，特别是从事家禽养殖、运输、加工、交易等人群。

　　三、发病机制及病理改变

　　（一）发病机制。

　　H5、H7亚型禽流感病毒血凝素主要识别α-2,3唾液酸受体（主要分布在人下呼吸道），H9N2亚型禽流感病毒主要识别α-2,6唾液酸受体，部分H7、H10和H3亚型禽流感病毒具有α-2,3和α-2,6唾液酸受体双结合特性。病毒可通过细胞内吞作用进入下呼吸道黏膜上皮细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞，并在细胞核内进行转录和复制，形成子代病毒并感染其他细胞，感染严重者可诱发细胞因子风暴（如IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、CXCL9、CXCL10和CCL-2等明显升高），导致全身炎症反应，造成广泛组织和器官损伤，可出现ARDS、休克、脑病及多器官功能不全等。

　　（二）病理改变。

　　靶细胞主要是Ⅱ型肺泡上皮细胞。肺炎患者急性期肺部可见弥漫性肺泡上皮损伤，支气管黏膜坏死，肺泡内淋巴细胞浸润，可见散在出血灶、肺不张和肺透明膜形成，后期可见纤维组织增生。

　　四、临床表现和实验室检查

　　（一）临床表现。

　　潜伏期为1～7天，个别可达12天以上。

　　临床表现因感染不同亚型禽流感病毒而异。常表现为发热，体温可达39℃以上，伴咳嗽、头痛、肌肉酸痛，还可伴有恶心、腹痛、腹泻等消化道症状。重症病例进展迅速，多在发病5～7天出现肺炎，多有中至重度ARDS，部分出现休克、急性肾损伤、横纹肌溶解、弥漫性血管内凝血、Reye综合征、急性坏死性脑病、细菌或真菌感染等并发症。轻者表现为上呼吸道感染症状，如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等，或仅表现为结膜炎。

　　人感染禽流感的预后与感染病毒的亚型有关，感染H5N1、H5N6、H7N9和H10N8者预后较差，病死率可达40%以上，还与患者年龄、基础疾病、并发症等有关。

　　（二）实验室检查。

　　1.血常规：白细胞总数一般正常或降低，重症患者白细胞、淋巴细胞和血小板减少。

　　2.血生化：血清氨基转移酶升高（AST较ALT升高更为明显）、乳酸脱氢酶、肌酐、C反应蛋白、乳酸等升高，少数患者肌酸激酶、肌红蛋白升高、白蛋白明显下降。

　　3.ARDS患者血氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。

　　4.影像学检查：

　　肺炎患者肺部出现弥漫性、多灶性或斑片状浸润影，也可表现为节段性或小叶实变和间质性浸润。重症者可在短时间快速进展为双肺多叶段弥漫性磨玻璃影和实变，病变内可见“空气支气管征”，可合并胸腔积液。出现急性坏死性脑病时，CT或MRI可见对称性、多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部（第四脑室、中脑水管腹侧）和小脑髓质等。

　　5.病原学和血清学检查：

　　核酸检测和病毒分离常用标本为鼻咽拭子、咽拭子、痰、气管抽取物、肺泡灌洗液和支气管灌洗液等呼吸道标本。

　　（1）呼吸道标本中检测到禽流感病毒特异性核酸。

　　（2）培养分离到禽流感病毒，并经亚型鉴定确认。

　　（3）血清禽流感病毒IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期血清IgG抗体滴度比急性期升高4倍及以上。

　　五、诊断

　　应结合流行病学史、临床表现和实验室检测结果进行综合判断：

　　1.疑似病例。

　　具备上述临床表现者，同时具备以下流行病学史中任何一项；

　　（1）发病前14天内，接触或处理过禽（尤其是病/死禽）及未经熟制加工的禽/蛋制品，或暴露于被禽的排泄物和分泌物污染的物品或环境；

　　（2）发病前14天内，曾经到过有活禽交易和/或宰杀的场所；

　　（3）发病前14天内，与人感染禽流感疑似或实验室确诊病例有过密切接触，包括共同生活、居住或陪护等；

　　（4）发病前14天内，居住、生活、工作或到访过的

　　地区曾出现异常病/死禽；

　　（5）高危职业史：从事禽类饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治等工作的职业人员；可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员；未采取有效的个人防护措施，处置动物禽流感疫情的人员；未采取有效的个人防护措施，诊治、护理、调查、处置人感染禽流感疑似或实验室确诊病例的医疗卫生专业人员。

　　2.确诊病例。

　　符合疑似病例者，且具备病原学和血清学检查阳性结果中任何一项：

　　（1）禽流感病毒特异性核酸阳性；

　　（2）培养分离出禽流感病毒，并经亚型鉴定确认；

　　（3）血清禽流感病毒IgG抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4倍及以上升高。

　　六、重型与危重型病例

　　（一）重型。

　　1.成人符合下列任何一条：

　　（1）出现气促，呼吸频率（RR）≥30次/分；

　　（2）静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；

　　（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[760/大气压（mmHg）]；

　　（4）临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%者；

　　（5）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。

　　2.儿童符合下列任何一条：

　　（1）持续高热超过3天；

　　（2）出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；>5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；

　　（3）静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；

　　（4）出现辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）；

　　（5）出现嗜睡、惊厥；

　　（6）拒食或喂养困难，有脱水征。

　　（二）危重型。

　　符合以下情况之一者：

　　1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

　　2.出现休克；

　　3.急性坏死性脑病；

　　4.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

　　5.主要与季节性流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、

　　七、鉴别诊断

　　冠状病毒、肺炎支原体等其它病原体引起的呼吸道感染相鉴别，相应病原学检查阳性可鉴别。

　　1.伴有腹泻等消化道症状者应与腺病毒、轮状病毒、诺如病毒等病原体引起的感染性腹泻相鉴别，相应病原学检查阳性可鉴别。

　　2.伴有脑炎等脑病表现者应及时行脑脊液检查，并与其它病毒性脑炎如流行性乙型脑炎、单纯疱疹病毒脑炎、肠道病毒感染所致脑炎脑膜炎等相鉴别，相应病原学检查阳性可鉴别。

　　3.伴有血小板降低表现者应与发热伴血小板减少综合征等相鉴别，大别班达病毒等核酸检测或特异性抗体阳性可鉴别。

　　八、治疗

　　（一）一般治疗。

　　1.按呼吸道传染病要求隔离治疗，疑似病例应单间隔离，相同亚型确诊病例可安置在同一间病房隔离治疗。

　　2.保证充分营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者物理降温，合理选用退热药物，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。咳嗽咳痰严重者给予祛痰药物。

　　3.密切监测生命体征，特别是静息和活动后的指氧饱和度等。对基础疾病相关指标进行监测。

　　4.根据病情进行必要的检查，如血常规、尿常规、C反应蛋白、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能、肌酸激酶等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。

　　5.根据病情给予规范氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗（HFNC）。

　　6.抗菌药物治疗：有继发细菌感染征象时方可使用抗菌药物，应避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

　　7.有基础疾病者给予相应治疗。

　　（二）抗病毒治疗。

　　对疑似病例应尽早经验性给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过48小时的患者依然可从抗病毒治疗中获益。

　　1.神经氨酸酶抑制剂。

　　（1）奥司他韦（胶囊/颗粒）：成人剂量每次75mg，每日2次。1岁以下儿童推荐剂量：0～8月龄，每次3.0mg/kg，每日2次；9～11月龄，每次3.5mg/kg，每日2次。1岁及以上年龄儿童推荐剂量：体重不足15kg者，每次30mg，每日2次；体重15～23kg者，每次45mg，每日2次；体重23～40kg者，每次60mg，每日2次；体重大于40kg者，每次75mg，每日2次。疗程5天，重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。

　　（2）扎那米韦（吸入喷雾剂）：适用于成人及7岁以上青少年，用法：每次10mg，每天2次（间隔12小时），疗程5天。原有哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者不推荐使用吸入性扎那米韦。不推荐扎那米韦吸入粉剂用雾化器或机械通气装置给药。

　　（3）帕拉米韦：成人用量为300～600mg，小于30天新生儿6mg/kg，31～90天婴儿8mg/kg，91天～17岁儿童10mg/kg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症患者疗程可适当延长。

　　2.RNA聚合酶抑制剂。

　　（1）玛巴洛沙韦：适用于≥5岁儿童及成人，单剂次口服，体重20kg至80kg的剂量为40mg，体重≥80kg的剂量为80mg。

　　（2）法维拉韦：适用于成人，口服，第1d，每次1600mg，每日2次；第2～5d，每次600mg，每日2次。

　　3.血凝素抑制剂。阿比多尔：适用于成人，口服。用量为每次200mg，每日3次，疗程5天。

　　目前，甲型流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。

　　（三）重型、危重型治疗。

　　1.治疗原则：在上述治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。

　　2.呼吸支持：

　　（1）鼻导管或面罩吸氧。PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者立即给予氧疗。

　　（2）经鼻高流量氧疗或无创通气。

　　PaO2/FiO2低于200mmHg应给予HFNC或无创通气（NIV），无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。

　　（3）有创机械通气。

　　一般情况下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，给予有创机械通气，实施肺保护性机械通气策略。对于中重度ARDS患者，或有创机械通气FiO2高于50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。

　　（4）气道管理。

　　加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器；建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。

　　（5）体外膜肺氧合（ECMO）。

　　ECMO启动时机。在最优的机械通气条件下（FiO2≥80%，潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP≥5cmH2O，且无禁忌证），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应尽早考虑评估实施ECMO：

　　①PaO2/FiO2＜50mmHg超过3小时；

　　②PaO2/FiO2＜80mmHg超过6小时；

　　③动脉血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超过6小时，且呼吸频率＞35次/分；

　　④RR＞35次/分时，动脉血pH＜7.2且平台压＞30cmH2O。

　　符合ECMO指征，且无禁忌证的危重型患者，应尽早启动ECMO治疗。

　　（6）循环支持：危重型患者可合并休克，应在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和剩余碱。必要时进行血流动力学监测。

　　（7）急性肾损伤和肾替代治疗：危重型患者可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗（CRRT）的指征包括：①高钾血症；②严重酸中毒；③利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。

　　（四）中医治疗。

　　本病属于中医“疫病”范畴，初期邪毒犯肺多见卫气同病，表现为高热、咳嗽；快速进展为重症，疫毒壅肺，耗伤元气，表现为喘憋、气促，或伴痰中带血；继而毒热内陷、内闭外脱、化源竭绝，表现为四肢厥冷、喘脱。本病恢复期多表现为余热未尽，气虚阴伤。

　　1.初期—毒热犯肺，卫气同病。

　　临床症状：发热，或伴微恶风寒，汗少或无汗，咳嗽，少痰，或伴咽干、咽痛，肌肉疼痛。舌红苔薄，脉滑数。

　　治则治法：清热解毒，宣肺透邪。

　　推荐方剂：银翘散、升降散、麻杏石甘汤。

　　常用药物：金银花10g、连翘10g、荆芥10g、蝉蜕10g、炙麻黄5g、杏仁9g、生石膏30g（先煎）、芦根30g、桔梗6g、生大黄3g、薄荷6g（后下）、生甘草5g。

　　煎服法：水煎服，日1剂，必要时一日可用2剂，每4-6小时口服1次。

　　加减法：舌苔厚腻者，加苍术、藿香；乏力、气促者，加用人参。

　　推荐中成药：金花清感颗粒、疏风解毒胶囊等，儿童可选用金莲清热泡腾片、小儿豉翘颗粒等。

　　2.进展期—疫毒壅肺，耗伤元气。

　　临床症状：持续发热，或壮热不退，咳嗽，乏力，喘憋气促，或伴痰中带血，舌质红或暗红，苔黄或腻，脉数。

　　治则治法：泻肺通腑，益气解毒。

　　推荐方剂：宣白承气汤、葶苈大枣泻肺汤、生脉散。

　　常用药物：全瓜蒌30g、生大黄6g、银花15g、葶苈子15g、炙麻黄6g生石膏30g（先煎）、赤芍15g、人参10g、麦冬15g、生甘草5g。

　　煎服法：水煎服，日1剂，必要时2剂，每4-6小时口服或鼻饲一次。

　　加减法：烦躁、神昏者，上方送服安宫牛黄丸；痰中带血重者加仙鹤草、三七粉。

　　推荐中成药：痰热清注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液、生脉注射液等。

　　3.危重期—毒热内陷，内闭外脱。

　　临床症状：高热不退，烦躁不宁，神识昏蒙，唇甲青紫，呼吸浅促，胸腹灼热，四末不温或厥逆，腹胀尿少，舌淡暗，苔白腻，脉微欲绝。

　　治则治法：回阳固脱，解毒开窍。

　　参考方剂：参附汤、茯苓四逆汤、安宫牛黄丸。常用药物：人参20g、炮附子10g（先煎）、山萸肉30g、炙甘草15g、干姜10g、茯苓20g。

　　煎服法：水煎，加用安宫牛黄丸后，每次鼻饲30-50毫升，每2-3小时1次，或每小时30毫升胃肠泵入或结肠滴注。

　　推荐中成药：参附注射液、生脉注射液、参麦注射液、血必净注射液、痰热清注射液。

　　4.恢复期—余热未尽，气虚阴伤。

　　临床症状：神倦乏力，气短，咳嗽迁延，干咳或痰少，食欲不振，舌暗红，苔薄白或黄，脉细。

　　治则治法：清解余热，益气养阴。

　　推荐方剂：沙参麦门冬汤、生脉散、六君子汤。

　　常用药物：太子参20g、麦冬15g、北沙参15g、茯苓15g、炒杏仁10g、生麦芽15g、芦根20g、炒白术15g、生甘草5g。

　　煎服法：水煎服，日一剂。

　　九、医院感染控制措施

　　（一）按照标准预防原则，采取经空气传播疾病的隔离与预防措施，根据诊疗、护理操作可能造成的传播风险选择个人防护准备。

　　（二）加强病房通风，并做好诊室、病房、办公室和值班室等区域物体表面的清洁和消毒。

　　（三）按照要求规范处理医疗废物，患者转出或离院后进行终末消毒。

　　十、预防

　　避免接触生病或死亡动物，包括野生鸟类，与动物或其环境接触应做好个人防护和手卫生；保持良好饮食习惯，生熟分开，生肉煮熟后食用；不要购买活禽，鼓励购买集中宰杀处理好的冷鲜或冰鲜禽。若有发热等不适症状，应尽快就诊，并告知接诊医生发病前有无禽类接触史或是否去过活禽市场。

　　（来源：国家卫健委）