一、病原学

　　布鲁氏菌属是一组微小的球状、球杆状、短杆状细菌，共有12个种，包括羊种、牛种、猪种、犬种、沙林鼠种、绵羊附睾种、鲸种、鳍种、田鼠种、人源种和赤狐种。其中羊种、牛种、猪种和犬种布鲁氏菌可造成人感染。电镜下羊种布鲁氏菌为明显的球形，大小约为0.3~0.6µm，牛种和猪种布鲁氏菌多呈短杆状或球杆状，大小约为0.6~2.5µm。布鲁氏菌没有鞭毛，不形成芽胞和荚膜。布鲁氏菌形态易受外界环境因素的影响而发生改变，呈现多态性，细胞壁可增厚，也可变薄，或者脱落。

　　布鲁氏菌对湿热、紫外线、常用的消毒剂等比较敏感；对干燥、低温有较强的抵抗力。55℃湿热1小时或者60℃湿热10~20分钟、75%酒精、0.1%新洁尔灭和含氯消毒剂可将其灭活。

　　二、流行病学

　　（一）传染源。

　　感染的羊、牛、猪是主要传染源，其次是鹿、犬、啮齿动物等。

　　（二）传播途径。

　　1.接触传播：主要通过皮肤黏膜直接接触带菌动物的组织（如胎盘或流产物等）、血液、尿液或乳汁等感染，也可通过间接接触污染的环境及物品感染。

　　2.消化道传播：食用含菌的生奶、水及未加工熟的肉制品等食物感染。

　　3.呼吸道传播：可通过吸入病菌污染环境中的气溶胶感染。

　　（三）易感人群。

　　人群普遍易感。农牧民、兽医、皮毛加工及屠宰工的感染率比一般人群高。

　　三、发病机制

　　布鲁氏菌侵入人体后，被巨噬细胞吞噬，在局部淋巴结生长繁殖并形成感染灶，约2~3周后突破淋巴结屏障而侵入血液循环产生菌血症，表现出发热、乏力等感染中毒症状。进入血液循环的布鲁氏菌在肝、脾、骨髓、淋巴结等单核-吞噬细胞系统中形成新的感染灶，细菌繁殖再次入血，发热等症状再现，可在全身各脏器引起迁徙性病灶，累及的脏器出现相应病变。布鲁氏菌内毒素及菌体还可导致变态反应性病变。布鲁氏菌在巨噬细胞内有特定的生存机制，通过阻断巨噬细胞凋亡、抑制Th1特异性免疫反应和抑制肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的产生等免疫逃逸机制而受到保护，使病原体不易被清除。

　　四、病理改变

　　急性期主要病理改变为单核-吞噬细胞系统弥漫性增生，器官受累时出现细胞变性及坏死，慢性期主要表现肉芽组织增生。

　　（一）肝、脾。

　　有不同程度的细胞浸润、实质坏死及库弗氏细胞增生等，可在肝门等部位形成肉芽肿。

　　（二）淋巴结。

　　感染早期几乎都会受累，表现为淋巴结内纤维组织增生，形成硬结；可发生坏死，出现化脓破溃。

　　（三）骨、关节。

　　主要表现为关节和关节周围软组织肿胀，多侵及脊柱和大关节，引起骨质改变，甚至形成局限性骨质破坏、脓肿，也可见颅骨等少见部位骨质破坏等，继而出现广泛的骨修复，表现为软骨下和破坏灶周围弥漫性骨质硬化，关节间隙变窄甚至骨性强直以及肌腱韧带附着处骨化。

　　（四）泌尿生殖系统。

　　可有睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、子宫内膜炎等相关病理表现。

　　（五）中枢神经系统。

　　主要表现为脑脊髓膜炎，由细菌直接侵犯神经细胞和机体的变态反应两方面因素所致，病理改变为神经细胞变性、坏死、肉芽组织增生和硬化，神经纤维脱髓鞘。脑脓肿偶见发生。

　　（六）心、血管系统。

　　心脏病变相对少见，主要侵犯主动脉瓣、二尖瓣，可发生溃疡、穿孔。主要组织学改变为纤维化、肉芽肿及钙化。还可累及心脏内膜、心肌和心包膜，血管病变主要为血管内膜炎、血管周围炎、血管炎、血栓形成等。

　　五、临床表现

　　（一）一般表现。

　　潜伏期一般为1~4周，平均为2周。

　　以寒颤、发热、多汗、乏力、肌肉关节疼痛等为主要表现。发热多发生在午后或夜间，体温下降时可出现大汗。肌肉疼痛多见于两侧大腿和臀部，可呈痉挛性疼痛。关节痛多见于脊柱、骶髂、膝、肩等大关节，可为游走性刺痛。可有肝、脾及淋巴结肿大。持续时间约为2~3周。部分病例可仅有低热。在此期间若未能得到规范有效治疗，在数天至2周无热期后可再次出现发热表现，呈现出“波状热”。随着病情进展，可出现骨关节、神经系统、

　　泌尿生殖系统损害等并发症。

　　病程在3个月以内为急性期，3~6个月为亚急性期，超过6个月为慢性期。

　　（二）并发症。

　　多见于早期未得到规范有效治疗的患者。

　　1.骨关节：脊柱炎（多为胸椎和腰椎）最为常见，还可表现为外周关节炎（通常累及膝关节、髋关节和踝关节）和骶髂关节炎。

　　2.泌尿生殖系统：表现为睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、肾小球肾炎、肾脓肿等。

　　3.呼吸系统：可见肺炎、胸腔积液。

　　4.神经系统：表现为脑脊髓膜炎、颅神经病变、周围神经病、舞蹈症等，也可引起脑脓肿。

　　5.心血管系统：表现为心内膜炎、血管炎、心肌炎等。

　　6.皮肤：包括斑疹、丘疹、结节性红斑、皮肤溃疡、紫

　　癜、肉芽肿性血管炎及局部脓肿形成。脑脊髓膜炎和心内膜炎是造成死亡的主要原因。

　　六、实验室检查

　　（一）一般检查。

　　白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病例可有全血细胞减少，严重者可引起噬血细胞综合征。急性期可出现血沉增快、C反应蛋白升高，降钙素原升高不明显。累及肝脏者可有肝酶升高。

　　（二）病原学检查。

　　1.细菌培养：血液、骨髓、乳汁、脓性分泌物、关节液、脑脊液、泌尿系统受累时的尿液等标本可培养到布鲁氏菌。由于布鲁氏菌生长缓慢，应适当延长培养时间至少到1周。

　　2.核酸检测：上述标本布鲁氏菌核酸检测阳性，可协助菌株鉴定。

　　（三）血清学检查。

　　1.初筛实验。

　　（1）虎红平板凝集试验（RBT）阳性；

　　（2）胶体金免疫层析试验（GICA）阳性；

　　（3）酶联免疫吸附试验（ELISA）阳性。

　　2.确证实验。

　　（1）试管凝集试验（SAT）滴度为1:100++及以上，或病程持续一年以上仍有临床症状者且滴度为1:50++及以上；

　　（2）补体结合试验（CFT）滴度为1:10++及以上；

　　（3）抗人免疫球蛋白试验（Coomb’s）滴度为1:400++及以上。

　　需注意的是，不应以抗体检测滴度的变化作为疗效评价指标。

　　（四）其他检查。

　　脑脊液检查适用于脑脊髓膜炎患者，可见脑脊液细胞数（淋巴细胞为主）和蛋白增高。脑电图改变为非特异性。骨关节影像学检查，脊柱炎时可见椎体骨质呈虫蚀状破坏，椎体边缘多发类圆形低密度影，椎间盘内低密度或等密度影，伴相应椎间隙轻度狭窄，可形成椎旁脓肿；周围骨关节炎时可见关节周围软组织肿胀、滑膜炎、骨质破坏等。

　　七、诊断

　　结合流行病学史、临床表现、实验室检查综合分析，作出诊断。

　　（一）疑似病例。

　　符合上述临床表现，且有相关流行病学史。

　　（二）临床诊断病例。

　　疑似病例，血清学初筛试验任一项阳性者。

　　（三）确诊病例。

　　疑似或临床诊断病例，病原学或血清学确证试验中任一项阳性者。

　　（四）隐性感染。

　　有流行病学史，符合确诊病例病原学和血清学检查标准，但无临床表现。

　　八、鉴别诊断

　　布病临床表现多样，缺乏特异性，容易误诊、漏诊，应与以下疾病鉴别。

　　（一）结核病。

　　我国布病与结核病流行区多有重叠，临床表现类似，均可有长期低热、多汗、乏力、淋巴结肿大等症状。病原学以及特异性实验室检查（如结核菌素试验、γ干扰素释放试验、结核杆菌涂片、培养及核酸检测等）有助于鉴别。

　　（二）其他骨关节炎。

　　布病性骨关节炎与其他骨关节炎临床表现相似，影像学、病原学及特异性实验室检查有助于鉴别。

　　（三）风湿热。

　　布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素“O”阳性，布病特异性检查阴性有助于鉴别。

　　（四）风湿性关节炎。

　　风湿性关节炎多有风湿热病史，病变多见于大关节，关节腔积液少见，一般不发生关节畸形，血清抗链球菌溶血素“O”滴度增高，布病特异性检查阴性有助于鉴别。

　　（五）伤寒、副伤寒。

　　伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现，而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。实验室检查血清肥达反应阳性，伤寒杆菌培养阳性，布病特异性检查阴性有助于鉴别。

　　九、治疗

　　治疗原则为早期、联合、足量、足疗程，必要时延长疗程。根据有无并发症及并发症类型来选择药物及疗程。

　　（一）一般治疗。

　　注意休息，注意水、电解质及营养补充，给予高热量、足量B族维生素以及易于消化的饮食。高热者物理降温，必要时适当使用退热剂等。

　　（二）病原治疗。

　　常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用氟喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢菌素类药物。治疗过程中注意定期监测血常规、肝肾功能等。在结核病高负担地区，如不能排除结核杆菌感染，不建议使用利福平治疗。

　　1.无并发症患者（成人）的抗菌药物治疗

　　（1）急性期和亚急性期一线药物：多西环素联合利福平或链霉素。二线药物：因药物过敏或可及性等原因不能使用一线

　　药物或效果不佳的，可酌情选用以下方案：多西环素合用复方磺胺甲噁唑；利福平合用氟喹诺酮类。

　　（2）慢性期和复发

　　慢性期和复发病例建议根据药敏结果合理选择抗菌药物。无药敏结果，根据症状缓解程度适当延长2~3个疗程。

　　（三）并发症治疗。

　　1.脊柱炎、骶髂关节炎。

　　若复发感染，脊椎不稳定，显著的脊椎后突，引起难以控制的疼痛，形成局灶脓肿经抗菌治疗无缓解等情况时建议外科手术。

　　2.脑膜炎、脑膜脑炎。

　　颅压高者给予降颅压治疗。疗程根据患者的治疗反应情况而定，建议以脑脊液恢复正常为治疗终点。

　　3.心内膜炎。

　　出现瓣膜穿孔、破裂、脱垂或脓肿，赘生物有随时脱落危险，引发急性充血性心力衰竭等情况时，应考虑外科

　　干预。

　　4.卵巢炎或睾丸炎。

　　在抗菌药物治疗基础上，可短期加用小剂量糖皮质激素。

　　（四）中医治疗。

　　布病之核心病机为湿热疫邪痹阻经筋、肌肉、关节，耗伤肝肾阴血。临床分急性期、亚急性期、慢性期三期论治。

　　1.急性期。

　　临床表现：发热或呈波状热，午后热甚，恶寒，大汗出而热不退，烦渴，或伴胸脘痞闷、关节肿疼、睾丸肿痛，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。

　　推荐方剂：宣痹汤加减。

　　常用药物与参考剂量：生石膏30g（先煎)、知母20g、苍术15g、厚朴10g、生薏米30g、青蒿12g、黄芩10g、忍冬藤12g、汉防己10g、杏仁10g、广地龙9g、六一散20g（包煎）。

　　煎服法：每日1剂，水煎服，每次100~200ml，每日2~4次，口服。以下处方服法相同（如有特殊，遵医嘱）。推荐中成药：痰热清注射液。

　　2.亚急性期。

　　临床表现：发热，汗出，午后热甚，身重肢困，肌肉关节疼痛，脘腹胀满，睾丸肿痛，舌红，舌苔白腻或黄

　　腻，脉弦滑或濡。

　　推荐处方：独活寄生汤。

　　常用药物与参考剂量：独活15g、桑寄生15g、薏苡仁30g、防己10g、秦艽10g、桑枝10g、苍术15g、地龙9g、赤芍10g、丹参10g、黄芩10g、甘草6g。

　　3.慢性期。临床表现：病情迁延，面色无华，气短懒言，汗出夜

　　甚，肌肉关节困胀，舌质淡，苔白，脉沉细无力。

　　推荐方剂：十全大补汤。

　　常用药物与参考剂量：生黄芪30g、党参15g、苍术

　　15g、茯苓15g、山药15g、当归9g、白芍9g、威灵仙6g、鸡血藤15g、薏苡仁30g、白术12g、炙甘草6g。

　　十、预防

　　预防的主要措施包括牲畜布病疫苗预防接种、病畜管理及职业人群个人防护，同时要加强健康教育和行为干预，保持良好卫生习惯，防止病从口入。

　　暴露后预防：利福平（600mg/次，1次/天，口服）联合多西环素（100mg/次，2次/天，口服）或复方磺胺甲噁唑片（2片/次，2次/天，口服），21天。

　　（来源：国家卫健委）