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预防接种异常反应补偿
  • 2015-07-17 06:34
  • 来源: 本站
  • 【字体:  

  一、事项名称:预防接种异常反应补偿
  二、设定依据:根据《关于印发〈广东省卫生厅、广东省财政厅、广东省食品药品监督管理局关于〈广东省预防接种异常反应补偿办法(试行)的实施细则〉的通知》(粤卫〔2012〕34号)。
  三、申请条件:
  (一)申请人。
  受种者或其监护人、法定继承人(下称“受种方”)。
  (二)申请时限。
  受种方在收到《预防接种异常反应调查诊断书》或《预防接种异常反应鉴定书》之日起90日内,向市级补偿办(设在东莞市疾病预防控制中心免疫规划所)申请。逾期不予受理。
  四、办理材料:
  受种方需提供下列材料原件及其复印件一份,并保证提供材料的真实性,以及复印件与原件内容相符。
  1.广东省预防接种异常反应补偿申请书(双面打印,原件一式三份);
  2.受种者本人身份证明(身份证、出生证或户口本);
  3.监护人或法定继承人身份证明;
  4.受种者发生预防接种异常反应后的就诊治疗经过(对就诊治疗经过按时间先后次序作简要概括,包括发生反应后每次就诊的时间、地点、临床诊断、住院天数,自行在药店购买药物的时间、地点等);
  5.受种者诊治病历复印件(按就诊时间先后顺序排列);
  6.《预防接种异常反应调查诊断书》或《预防接种异常反应鉴定书》;
  7.受种者医疗费、残疾用具费、伤残鉴定费、交通费等发票或行政事业收据。
  8.预防接种异常反应补偿核算表
  备注:①受种者本人提出申请的,可以不提交前款第3材料;②受种者委托监护人以外其他人代为申请的,应提交授权委托书;③申请材料按照1-8的顺序排列。
  五、办理地点:东莞市疾病预防控制中心免疫规划所502室(南城车站路33号)
  六、办理时间:星期一至星期五上午8点30分至12点,下午14点至17点30分。
  七、联系电话:0769-23663612
  八、办理流程:申请人提出补偿申请→市级受理和审核→省级审核及审批→签订补偿协议书→补偿款支付(市卫生计生局收到一次性补偿费用后,在7个工作日内将一次性补偿费用支付到收款人和垫付单位账户)。
  九、附相关表格及说明

受理编号:              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

广东省预防接种异常反应补偿申请书

一式三份

 

东莞市预防接种异常反应补偿办:

               日,                 接种                    疫苗出现疑似预防接种异常反应。            日,东莞市预防接种异常反应调查诊断专家组调查诊断为预防接种异常反应,致残等级为   (诊断书编号:            )

  根据《疫苗流通和预防接种管理条例》和《广东省预防接种补偿办法(试行)》规定,现向你办申请预防接种异常反应一次性补偿。

 

 受种者姓名

 

 

出生日期

 

居民身份证/出生证/户口本

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

家庭住址

 

联系电话

 

申请人姓名

 

 

与受种者关系

 

居民身份证号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

委托人姓名

 

 

与受种者关系

 

居民身份证号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

联系电话

 

申请资料目录

□1受种者身份证(户口本、出生证);         

□3预防接种异常反应调查诊断书;

□5伤残程度等级鉴定结论;

□7医疗费单据;   

□9交通费单据;   

□11其他

□2 申请人身份证

□4 诊疗经过及病例复印件

□6预防接种异常反应鉴定书;

□8伤残鉴定费单据;

□10 残疾器具费用单据;

 

申请人

(委托人)签名

 

申请时间

    

 

说明:

1、    本申请书按A4纸大小双面打印。原件一式三份,分别由申请者、市、省补偿办收档。

2、    申请者签名必须用蓝色或黑色墨水笔填写,其他内容可打印。

3、    受理编号由市补偿办填写,由国标码++流水号组成,共13位数字。

4、    受种者姓名应填写居民身份证、户口本或出生证上的正式姓名,如果没有正式姓名的,则填写XXX(父母)之子(女),XXX填写父亲或母亲姓名。如:张三(父)之子。(受种者)内容请不要打印。

5、    接种单位应填写接种单位注册的正式全称,(接种单位)内容请不要打印。

6、    接种   疫苗应填写受种者所接种疫苗的免疫学中文全称,有商品名称或简称的可以括注其后。如:吸附无细胞百日咳白喉破伤风联合疫苗(吸附无细胞百白破疫苗)等。

7、    受种者身份证/出生证、户口本只需填写一项(最好提供出生证证明)。

8、    申请人根据申请资料项目,在相应方框内打勾。

点击下载:广东省预防接种异常反应补偿申请书

  

受理编号:               

4

4

1

1

1

1

2

0

1

2

0

0

1

 

广东省预防接种异常反应补偿申请书(样本)

 

东莞市预防接种异常反应补偿办:

  2012 1 1 日,张三之子在东莞市厚街镇社区卫生服务中心预防接种门诊接种吸附无细胞百日咳白喉破伤风联合疫苗(吸附无细胞百白破疫苗)出现疑似预防接种异常反应。2012 3 1 日,东莞市预防接种异常反应调查诊断专家组调查诊断为预防接种异常反应,致残等级为三级戊等 (诊断书编号:东异诊[2012]001)

  根据《疫苗流通和预防接种管理条例》和《广东省预防接种补偿办法(试行)》规定,现向你办申请预防接种异常反应一次性补偿。

 

受种者姓名

张三之子

出生日期

2011101

出生证

4

4

1

1

1

1

2

0

1

1

1

0

0

1

0

0

0

1

家庭住址

海滨市还宾县东三街50

联系电话

13911111111

申请人姓名

张三

与受种者关系

父子

居民身份证号

4

4

1

1

1

1

1

9

8

0

1

0

0

1

0

0

0

1

申请资料目录

1受种者身份证出生证;         

3预防接种异常反应调查诊断书;

□5伤残程度等级鉴定结论;

7医疗费单据;   

9交通费单据;   

11其他

2 申请人身份证

4 诊疗经过及病例复印件

□6预防接种异常反应鉴定书;

□8伤残鉴定费单据;

10 残疾器具费用单据;

 

申请人

(委托人)签名

张三

申请时间

2012 510

 点击下载:广东省预防接种异常反应补偿申请书(样本)

 

东莞市预防接种异常反应补偿核算表

补偿项目

   金额

票据编号

医疗费

小计

 

 

诊疗费

 

 

医药费

 

 

住院费

 

 

其他

 

 

误工费

补偿标准(  /天)

 

误工天数(天)

 

补偿人数(个)

 

补偿金额(元)

 

残疾生活补助费

补偿标准(元/年)

 

伤残等级系数

 

补偿金额(元)

 

残疾用具费

 

单价(元)

(金额)

票据编号

补偿金额(元)

 

伤残鉴定费

补偿金额(元)

(金额)

票据编号

死亡抚恤金

补偿金额(元)

 

交通费

补偿金额(元)

(金额)

票据编号

合计

补偿金额(元)

银行帐户

开户银行(详细支行):                ,账户名:          ,账号:            

 

申请人签名:                

备注:

  1.医疗费:按医院收费类别分别统计诊疗费、医药费、住院费、其他等四项内容。其中医药费包括西药费、中成药费、中草药费等;诊疗费包括诊查费和治疗费等,住院费包括床位费、护理费等;

  2.误工费天数:以出院记录显示的住院天数或住院医院开具的证明为准。

  3.误工费补偿标准:根据上一年度广东省城镇单位在岗职工年平均工资计算2015年补偿标准163.91/天,按住院天数计算误工天数。受种者年龄小于16周岁或无工作的,补偿1人误工费;受种者年龄大于16周岁(含16周岁)且有工作的,补偿2人误工费。

  4.残疾生活补助费:按照上一年度广东省城镇居民人均消费性支出为标准,2014年为23611.74元。四级无残疾生活补助费。

  5.残疾用具费:注明单个残疾用具的单价,补偿金额为单价的四倍。

  6.交通费:为到医院就医、转院治疗而发生乘车乘船等的交通费用,公共汽车票、硬卧火车票可以补偿,的士票、软卧火车票不予补偿。

  7.四级一次性补偿费(医疗费、误工费、伤残鉴定费、交通费)总金额不超过上一年度广东省城镇居民人均消费性支出。

  8.票据编号:医疗费、残疾用具费、伤残鉴定费、交通费等票据按照类别和时间顺序统一排序编号,用铅笔填写在右上角。

  9.银行帐户必须是申请人的帐户。

  10.请将核算表的电子版发到补偿办邮箱dgmygh@163.com

  11.通信地址:东莞市南城区车站路33号,东莞市疾病预防控制中心,1-502免疫规划科预防接种异常反应补偿办,电话23663612

   点击下载:东莞市预防接种异常反应补偿核算表

 

东莞市预防接种异常反应补偿核算表(样本)

补偿项目

金额

票据编号

 

医疗费

小计

2000

1-11

诊疗费

500

1-9

 

医药费

1000

10

 

住院费

 

 

 

其他

500

11

 

误工费

补偿标准(  /天)

163.91

 

误工天数(天)

10

 

补偿人数(个)

1

 

补偿金额(元)

1639.1

 

残疾生活补助费

补偿标准(元/年)

0

 

伤残等级系数

 

 

补偿金额(元)

0

 

残疾用具费

 

单价(元)

 

 

 

补偿金额(元)

 

 

伤残鉴定费

补偿金额(元)

 

 

 

死亡抚恤金

补偿金额(元)

0

 

交通费

补偿金额(元)

100

12-19

 

合计

3739.91

 

银行帐户

开户银行(具体到支行):中国农业银行南城支行,账户名:张三,账号:            

 

  点击下载:东莞市预防接种异常反应补偿核算表(样本)

 

补偿金额核算

1.补偿项目和计算时限。

  预防接种异常反应补偿项目:医疗费、误工费、残疾生活补助费、残疾用具费、伤残鉴定费、死亡抚恤金和交通费。其中医疗费、误工费、交通费计算时限:从受种者出现预防接种异常反应后开始治疗之日起,至受种方提出补偿申请之日止;国家在疫苗预防接种异常反应相关病例的诊疗规范中有明确恢复期的,医疗费、误工费、交通费计算时限为最长恢复期。

2.补偿项目计算方法。

  按照分项目核算、总额不超过补偿金额上限原则进行核算。

  (1)医疗费。

  医疗费是指受种者出现预防接种异常反应后,由于造成一定的健康损害,为恢复健康而需要就医诊治,按照医院对当事人恢复健康治疗所必须的基本医疗费用。医疗费主要包括挂号费、检查费、化验费、手术费、治疗费、住院费和药费等,但不包括原发疾病医疗费用和预防接种异常反应补偿后继续治疗的医疗费用。医疗费可以为住院医疗费,也可以为门诊医疗费。

  在医疗机构治疗的基本医疗费用,以申请者提供的医疗机构门()诊、住院收费有效票据为准。

  医疗费计算公式:

  医疗费补偿金额诊疗费医药费 + 住院费 + 其他

  (2)误工费

  误工费是指预防接种异常反应发生后,受种者需要住院接受诊治,相关亲属需要参加护理,无法正常参加工作或者从事日常的经营活动,因此造成经济收入的减少,按照一定的标准对该项减少的收入给予补偿。受种者年龄小于16周岁或无工作的,补偿1人误工费;受种者年龄大于16周岁(含16周岁)且有工作的,补偿2人误工费。

  住院治疗时间以住院病历显示的住院时间或住院医院开具的证明为准。

  误工费计算公式:

  误工费补偿金额=住院治疗时间(上一年度广东省城镇单位在岗职工年平均工资()/365×人数。

  (3)残疾生活补助费。

  残疾者生活补助费是指受种者因预防接种异常反应致残,不仅影响了其以后的生活能力,而且影响了其获取经济收入的能力,为了维持基本生活,需要对其进行基本生活补助,按照一定标准对受种者进行补偿。

  按照上一年度广东省城镇居民人均消费性支出标准,依据伤残等级一级乙等至三级戊等的伤残等级系数为100%递减至10%,每等级相差10%计算。

  残疾生活补助费计算公式:

  残疾生活补助费=上一年度广东省城镇居民人均消费性支出() ×20×伤残等级系数。

  (4)残疾用具费。

  残疾用具费是指受种者因异常反应致残的,其组织、肌体的某项功能全部或者部分丧失而需要配备具有补偿功能的器具而支出的费用,按照一定标准对该项费用进行补偿。

  残疾用具费的计算,以补偿受种者残疾功能的必要用具所需费用为限,不能要求残疾用具费的支出足以达到残疾用具可以恢复身体残疾前的功能。普通适用器具属于统一品种的、被广泛或被普遍使用的残疾用具,以国产的用具为优先。

  凭医疗机构证明,单价以生产或销售企业的发票为准。

  残疾用具费计算公式:

  残疾用具费=按照国产普通型器具的单价×4

  (5)伤残鉴定费:以地级市以上医学会出具收费凭据为准。

  (6)死亡抚恤金:对于出现死亡的预防接种异常反应,给予20万元死亡抚恤金。

  (7)交通费。

  交通费,是指预防接种异常反应发生后,受种者以及亲属因需到医院就医、转院治疗而发生乘车乘船等交通费用,按照一定标准给予补偿。

  交通费根据受种人和1名陪护人员因就医或转院治疗实际发生的交通费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。最高限额不超过1万元。

  交通费计算公式

  交通费补偿金额=实际发生的费用

3.一次性补偿金额上限。

  1.一级甲等(死亡)一次性补偿费(含医疗费、误工费、死亡抚恤金和交通费)总金额上限为《广东省统计年鉴》的《城镇居民家庭基本情况》表中上一年度广东省城镇居民人均消费性支出的15倍。

  2.一级乙等一次性补偿费总金额上限(含医疗费、误工费、残疾生活补助费、残疾用具费、伤残鉴定费、交通费项目,下同)为上一年度广东省城镇居民人均消费性支出的30倍。

  3.二级甲等一次性补偿费总金额上限为上一年度广东省城镇居民人均消费性支出的27倍。

  4.二级乙等一次性补偿费总金额上限为上一年度广东省城镇居民人均消费性支出的24倍。

  5.二级丙等一次性补偿费总金额上限为上一年度广东省城镇居民人均消费性支出的21倍。

  6.二级丁等一次性补偿费总金额上限为上一年度广东省城镇居民人均消费性支出的18倍。

  7.三级甲等一次性补偿费总金额上限为上一年度广东省城镇居民人均消费性支出的15倍。

  8.三级乙等一次性补偿费总金额上限为上一年度广东省城镇居民人均消费性支出的12倍。

  9.三级丙等一次性补偿费总金额上限为上一年度广东省城镇居民人均消费性支出的9倍。

  10.三级丁等一次性补偿费总金额上限为上一年度广东省城镇居民人均消费性支出的6倍。

  11.三级戊等一次性补偿费总金额上限为上一年度广东省城镇居民人均消费性支出的3倍。

  12.四级一次性补偿费(医疗费、误工费、伤残鉴定费、交通费)总金额不超过上一年度广东省城镇居民人均消费性支出。

  点击下载:补偿金额核算

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